Enne kui asutasite 2016. aastal New Mexico osariikides ketamiinikliiniku, uurisite Moskvas erakorralist meditsiini mikrogravitatsioonis ja juhtisite Ühendriikides teiste arstide tööd. Miks otsustasite erakorralisest meditsiinist loobuda? Kui palju on teile praegu ägedate psühholoogiliste kriisidega kokku puutudes varasemast kogemusest kasu?

Ühendriikide EMO-d pakuvad ka erakorralist psühhiaatrilist abi. Nad vastutavad ägeda psühhoosi, suitsidaalsete patsientide, mürgistuste ja muu taolise ravi eest. Selles mõttes on erakorraline psühhiaatriline abi seal erakorralise meditsiini lahutamatu osa.

Töötasin erakorralise meditsiini spetsialistina umbes 17 aastat. Meie peaeesmärk oli pikendada inimeste elu. Kui kellegi süda seiskub, paneme selle uuesti tuksuma ja päästame elu – see on kahtlemata hea ja oluline. Aja jooksul aga mõistsin, et elukvaliteet on ehk isegi tähtsam. Enamik inimesi ihkab tegelikult õnne, heaolu ja tähendusrikkust. Nad ei hooli niivõrd sellest, kas nad elavad 80- või 85-aastaseks. See oligi üks peamisi põhjuseid, miks pühendusin vaimsele tervisele.

Teiseks soovisin leevendada kannatusi laiemalt ja mitte piirduda ainult üksikisikute ravimisega. Inimese aitamine on muidugi oluline nii talle endale, tema perele kui ka ühiskonnale. Üksikisiku ravimine sarnaneb aga lekkivast paadist vee kühveldamisega. Seda on vaja teha, ent veel parem oleks paat ära parandada. Hakkasin otsima viise, kuidas muuta rahvatervise taristut nii, et see parandaks püsivalt paljude inimeste elu.

Seetõttu olengi viimase aastakümne pühendanud tervishoiusüsteemis sellise taristu rajamisele, mis aitaks vaimse tervise muredele läheneda paremini ja uuenduslikumalt.

“Paremini ja uuenduslikumalt” kõlab enamikule ilmselt hästi. Vähemalt seni, kuni nad kuulevad, et selleks kasutate ketamiini ehk tuntud psühhedeelikumi. Kas see nõuab põhimõttelist muutust arusaamas, mida üldse meditsiiniliseks sekkumiseks peame?

Ausalt öeldes ei. Räägime ikkagi ravimitest kui tööriistadest. Tõsi, enamikus riikides on levinud huvitav arusaam, justkui erineksid psühhedeelsed ained muudest ravimitest. Kui aine muudab teadvuseseisundit, peetakse seda tihti automaatselt kuritarvitatavaks uimastiks, mitte arstimiks.

Võiksime vaadata korraks laiemat pilti ja mõelda, milliseid psühhoaktiivseid aineid me meditsiinis juba kasutame. Aktiivsus- ja tähelepanuhäire ravis toetume amfetamiinile. Silma- ja ninakirurgias kasutame tuimestina kokaiini ning tugeva valu leevendamiseks morfiini, mis on vaid sammukese kaugusel heroiinist. Isegi alkohol aitab antifriisimürgistuse vastu. Saatsin kord kiirabi lausa viinapoodi, et päästa antifriisi üledoosi surevat patsienti.

See, kas ainet kuritarvitatakse, tarvitatakse meelelahutuseks või ravimina, sõltub kontekstist. Psühhedeelikumidega on lugu sarnane. Inimesed on neid läbi ajaloo kasutanud väga erineval otstarbel. Viimase sajandiga oleme aga avastanud, et nad mõjuvad mitmesuguste vaimse tervise häirete ravis väga tõhusalt.

Huvitaval kombel ei tea paljud, et ka suur osa meie praegustest teadmistest psühhiaatrias tugineb otseselt psühhedeelikumidele. Just avastus, et lüsergiinhappe dietüülamiid (LSD) sarnaneb serotoniinimolekuliga, viis teadlased mõttele, et serotoniinil võivad olla omad ülesanded ka ajus. Varem arvati, et seda leieab ainult soolestikust. See omakorda viis hüpoteesini, et meie mõtted ja tunded võivad olla seotud just neurotransmitteritega, ning sillutas teed SSRI-de ehk esimeste antidepressantide väljatöötamiseni.

Seega näeme psühhiaatria arenguloos selget järjepidevust. Selles ei ole midagi täiesti uut, kuid näeme nii avalikes aruteludes kui ka meditsiini valdkonnas endas endiselt palju arusaamatusi ja teadmatust.

Ketamiini puhul tasub mainida, et erakorralise meditsiini psühhiaatrid on seda kasutanud juba aastakümneid. Krooniliste haigustega tegelevad psühhiaatrid on sellest aga hoidunud, sest ravim kergitab vererõhku ja tekitab tugevaid tajumuutusi. Miks püsivad erakorralise ja tavapärasema ravi vahel sedavõrd suured struktuursed tõkked?

See on hea tähelepanek. Teadlased sünteesisid ketamiini 1962. aastal ning USA toidu- ja ravimiamet (FDA) kiitis selle heaks 1970. aastal. Arstid on ravimit kasutanud seega üle poole sajandi. Probleem peitub selles, et psühhiaatrid on ketamiini pruukinud vaid paarkümmend aastat ja mõnes riigis avastasid nad selle veelgi hiljem. Erakorralises meditsiinis ja anestesioloogias teame selle riske aga hästi ning ravimi terapeutiline indeks on väga hea.

USA kliinikud hakkasid ketamiini laiemalt kasutama umbes 15 aastat tagasi. Toona tegid seda enamasti erakorralise meditsiini arstid, kes tundsid nii anestesioloogiat kui ka psühhiaatriat, või psühhiaatritega koostööd tegevad anestesioloogid. Enamik psühhiaatreid ei puutu pärast arstiteaduskonna lõpetamist enam keha füüsilise poolega üldse kokku ega taha vererõhust midagi kuulda.

Tegelikult on ketamiini ohutusprofiil aga väga hea. Vererõhk tõuseb vaid korraks ning psühhoaktiivsed mõjud on kerged ja lühiajalised. Patsiendid taluvad neid teiste levinud ravimitega võrreldes hästi. Igal arstimil on kõrvaltoimed, plussid ja miinused. Psühhiaatrid peavad lihtsalt harjuma, et ravi nõuab rohkemat kui pelgalt antidepressandi retsepti väljakirjutamist ja patsiendi koju saatmist. See võtab veidi aega, kuid nad suudavad kohaneda.

Ilmselt pelgavad paljud, et kui ühiskond ketamiini laiemalt omaks võtab, hakkavad erakliinikud seda pakkuma lihtsalt käepärase lahendusena, kuidas ravida kiiresti vaimse probleemi sümptome, mitte nende juurpõhjust. Olete ise järjepidevalt rõhutanud, et ketamiiniravi peab toimuma koos tavapärase psühhoteraapiaga. Miks annab see parema tulemuse kui pelk biomeditsiiniline lähenemine ühe molekuliga?

See on asjakohane küsimus, mida teadlased praegu aktiivselt uurivad. Senised andmed ja arstide aastakümnete pikkune kliiniline kogemus näitavad, et kui siduda ketamiin psühhoteraapiaga, paraneb patsiendi kogemus ja ravi mõju püsib kauem. Uurijad ei ole seni leidnud, et ravimi vahetu antidepressantne toime neil juhtudel erineks – see tulenebki tõepoolest ravimist endast. See, kui kaua positiivne muutus kestab, sõltub aga suuresti sellest, mida patsient teeb enne ravi, ravi ajal ja pärast seda.

Kõige parem on seda ette kujutada ajumusklitele mõjuva steroidina: ravim kasvatab suured lihased ning teeb olemise tervemaks ja õnnelikumaks. Kui kaua see lihas aga püsib? Täpselt nii kaua, kuni patsient seda kasutab. Kui visata end piltlikult öeldes pärast lihaste kasvatamist kuuks ajaks diivanile pikali, tuleb ilmselt ikka ja jälle kliinikusse kiiret turgutust otsima minna.

Mainiksin siinkohal ka niinimetatud Anna Karenina printsiipi. Tolstoi “Anna Karenina” algab lausega: “Kõik õnnelikud perekonnad on üksteise sarnased, iga õnnetu perekond on isemoodi õnnetu.”

See tähendab, et depressioon ei ole ühetaoline. Seda võivad põhjustada elulised välistegurid ja traumad, ent on olemas ka tsükliline bioloogiline depressioon, mis ei sõltu välistest teguritest. Bipolaarse depressiooniga inimeste elus võib sageli kõik suurepäraselt sujuda, ent ühtäkki langevad nad sügavasse depressiooni. Seega ei sõltu säilitusravi vajadus pelgalt ravimist, vaid eelkõige konkreetsest inimesest.

Kui suur on risk, et erakliinikute psühholoogilised sekkumised jäävad pelgalt pinnapealseks linnukese kirja saamiseks ja loodetakse, et ketamiin teeb oma töö?

See on võimalik, ent sõltub regulatsioonidest. Kui riiklik terviseamet seda soovib, saab see eratervishoidu edukalt reguleerida, kehtestades ravistandardid ja -suunised. Mõnel pool, näiteks USA-s, valitseb aga Metsik Lääs. Raha teenimise eesmärgil tegutsetakse väljaspool tõenduspõhist meditsiini ja pakutakse ravi ka neile, kes seda tegelikult ei vaja. Seda juhtub. Euroopas on aga riiklik tervishoiusüsteem üldisem parem ning eratervishoidu suunab tugevam regulatiivne raamistik.

Pean samas erasektori innovatsioone siiski hädavajalikuks, sest avalik sektor liigub aeglasemalt. Mõistagi soovivad kõik, et parim võimalik ravi oleks abivajajatele riiklikus tervishoiusüsteemis tasuta. Paraku võib uuel paradigmal põhineva ja teistsugust taristut nõudva süsteemi ülesehitamine kesta terve kümnendi. Näiteks depressiooniravis vajab ketamiini kasutamine eraldatud ruumi, spetsiifilist varustust ja eriväljaõpet. Samuti tuleb patsienti vähemalt paar tundi jälgida. Seda ei saa teha tavalises arstikabinetis.

Samal ajal sooritab maailmas igal aastal enesetapu ligi miljon inimest ja see tekitab tohutult kannatusi. Kui riiklik süsteem viivitab, peab keegi astuma esimese sammu ja tegema ravi tõelistele abivajajatele kohe kättesaadavaks.

Meditsiinis laiutab vaimse ja füüsilise tervise vahel kuristik. Vähi puhul ei pea keegi probleemiks, kui patsiendile antakse uut ravimit, millest keegi pole varem kuulnud. Ühiskond aktsepteerib, et see võib põhjustada infarkti või muid ränki kõrvaltoimeid, sest ravimata jätmise hind on äärmiselt kõrge – inimene võib surra. Sageli aga unustatakse, et ka raske depressiooniga inimesed surevad märksa sagedamini. Lisaks kaasneb haigusega suur füüsiline koormus, näiteks suurem oht haigestuda südamehaigustesse.

Füüsiliste haiguste puhul on ühiskond valmis uusi lahendusi katsetama isegi siis, kui kõiki vastuseid veel pole. Vaimse tervise vallas väidavad ametkonnad aga sageli, et vaja on rohkem uuringuid ja suuniseid, mis valmivad alles viie aasta pärast.

Senikaua kannatavad ja surevad inimesed edasi. Ilmselt tunneb meist igaüks mõnd lähedast või kolleegi, kes vaevleb raske depressiooni, ärevuse või sõltuvuse käes. Sageli räägitakse küll uute ravimeetoditega kaasnevatest ohtudest, ent vaikitakse tegemata jätmise tagajärgedest. Seetõttu ongi ülioluline, et veel enne riikliku süsteemi käivitumist asuksid julged ja teadlikud psühhiaatrid abivajajaid aitama.

 Aastal 2020 aitasite avada Norras Skandinaavia esimest ketamiinikliinikut. Peagi leidsite 400 patsiendi andmetele tuginedes, et 60 protsenti neist allus ravile ja 40 protsendil hakkas raske depressioon taanduma. Kuidas on need näitajad programmi laienedes muutunud? Lisaks, mida teete tagasilanguse korral ja kui palju on riik valmis täiendavat ravi vajaduse tekkides kinni maksma?

Näitajad on jäänud suuresti samaks. Need on patsiendid, kellel puuduvad muud valikud: nad on proovinud standardravi, kuid see pole toiminud. Suurema osa patsientide seisund paraneb ning paljudel taandub depressioon täielikult.

Tagasilanguse puhul sõltub kõik inimesest. Mõni patsient võib vajada ravi elupäevade lõpuni. Samas, kui diabeetikule insuliin sobib, ei kästa tal ju seda ära jätta. Kui ravi aitab ja elukvaliteeti halvendavaid kõrvaltoimeid ei teki, tuleb sellega jätkata. Õnneks vajab eluaegset ravi vaid väga väike osa patsientidest.

Enamasti alluvad patsiendid ravile ja püsivad remissioonis pikalt. Tagasilanguse korral naasevad nad riiklikku programmi. Praegu kaasame osalejaid 11 haiglat hõlmavasse uuringusse, mille üks põhiküsimusi on just säilitusravi pikkus. Riiklik protokoll näeb praegu ette pooleaastast igakuist ravi. Mõni vajab seda tegelikult vähem, teine rohkem, ent piiratud ressurssidega riiklik süsteem peab looma enamikule sobiva standardi. See ei pruugi kõigile sobida, kuid just nii riiklik tervishoid toimib: eesmärk on aidata tervet elanikkonda parimal võimalikul viisil.

Käimasolev uuring võrdleb tavapärast ravi (kuuenädalane intensiivne ketamiiniravi koos psühhoteraapia ja tavapäraste antidepressantidega) teise rühmaga, kes saab säilitusravi neli kuud, ning kolmanda rühmaga, kelle säilitusravi kestab kaheksa kuud. Eesmärk on leida optimaalne tasakaal. Kui neljast kuust piisab, võidavad sellest raviprotokolle koostavad riiklikud tervishoiusüsteemid üle maailma, sest ressursside jaotamine on valdkonna põhiküsimus.

Erasektoris saab samal ajal lähtuda puhtalt patsiendi vajadustest: mõnd inimest ei näe arst aasta või paar, teised jätkavad ravi pikemalt. Ühtlasi uurime, millised psühhoterapeutilised ja käitumuslikud sekkumised pikendavad ravi mõju ning vähendavad tagasilanguse ohtu. Teame ju, et tervist aitavad hoida sisukas töö, aktiivne sotsiaalelu, liikumine, looduses viibimine ja tervislik toit. Nüüd peame aga selgeks tegema, milline konkreetne psühhoteraapia või lisatugi ravitulemusi täiendavalt parandavad.

Hinnaküsimuse juurde naastes: Norra tervishoiuametnikud kõrvutasid hiljuti geneerilist ketamiini Johnson & Johnsoni esketamiini ninaspreiga. Tasub märkida, et ravimite hind erineb lausa paari suurusjärgu võrra. Lõpuks otsustas ametkond spreist loobuda. Millise pretsedendi loob see ravimiarendusele tervikuna, kui mõelda ravimitootjate motivatsioonile uusi lahendusi turule tuua?

See on väga asjakohane küsimus. Taustana olgu öeldud, et geneeriline ketamiin koosneb enam-vähem pooleks parem- ja vasakkäelistest molekulidest ehk S- ja R-ketamiinist. See on patendivaba ja äärmiselt odav: üks doos maksab vaid paar eurot. Oluline on seegi, et ka vasakkäeline molekul ehk esketamiin on tegelikult geneeriline. Johnson & Johnson ei loonud selle uut versiooni, vaid võttis aastakümneid uuritud patendivaba ravimi ja patenteeris selle manustamise ninaspreina.

Tõsi, ettevõte tegi uuringuid ja kulutas neile miljoneid dollareid, ent on vaieldav, kas seda saab nimetada innovatsiooniks. Anestesioloogias ja erakorralises meditsiinis on seda dollari maksva spreipudeli abil nina kaudu manustatud juba ammu. Protseduur ei nõua keerukaid tehnoloogilisi patente. Nad said ravimile depressiooni raviks USA toidu- ja ravimiametilt (FDA) ja Euroopa Ravimiametilt (EMA) müügiloa, mis on igati positiivne ja lahendus ise tõhus, ent ravimi hind on ligi sada korda kõrgem.

Kliinilisele jälgimisele kuluva ajaga arvestades kujuneb kogu ravi umbes kümme korda kallimaks kui geneerilise ravimi puhul. Pealegi ei viita miski, et sprei oleks patendivabast ravimist tõhusam. Osa andmeid näitab hoopis geneerilise ravimi paremat toimet.

Seetõttu on mitme Euroopa riigi ravimiamet andnud spreile küll müügiloa, ent riiklik tervishoiusüsteem selle kulu ei hüvita. Tervishoiuressursid on piiratud ning paratamatult tuleb valida, kui paljusid inimesi riik aidata suudab. Rahvatervise seisukohast oli see ainuõige otsus.

Johnson & Johnsonile ei maksa kaasa tunda: ettevõte teenis ainuüksi Spravatoga viimastel aastatel üle viie miljardi dollari. Kui Norra otsustas mullu hakata geneerilise ravimi kulu riiklikult hüvitama, väitsid ravimifirmad, et see pärsib innovatsiooni. See väide on eksitav, sest tegelikult ei leiutanud nad midagi uut. Uue ravimi puhul on patendikaitse ja õiglane tasu igati põhjendatud, ent ravimiarendus peab püsima tasakaalus riikliku tervishoiusüsteemi vajadustega.

Norra otsus annab selge sõnumi ka teistele laiapõhjalise ravikindlustusega riikidele. Kui andmed on olemas ning ravimiamet on kinnitanud ravimi tõhusust ja majanduslikku tasuvust, tuleb otsustada oma inimeste hüvanguks, mitte kasvatada ühe kindla ettevõtte kasumit.

Leidub ka kriitikuid, kelle hinnangul võib programmi laiendamine viia ketamiini meelelahutusliku väärkasutamiseni, kognitiivsete võimete languseni ja põieprobleemideni. Kuidas plaanib Norra psühhiaatrite kogukond selliseid juhtumeid ennetada?

Esmalt tasub peatuda psühhiaatriakirjanduses tõstatatud muredel. Kui inimesed tarvitavad ketamiini meelelahutuseks iga päev, tekib organismis taluvus. Nad võtavad järjest suuremaid annuseid, mis ületavad kliinilisi doose mõnikord kümnekordselt. Pikaajaline tarvitamine võib kahjustada kuse-suguelundkonda ja maksa või mõjuda närvimürgina, mis põhjustab kognitiivseid kahjustusi.

Samas pole kindlalt teada, kas süüdi on ainuüksi ketamiin. Ainet meelelahutuslikul eesmärgil võttes tarvitatakse seda sageli samaaegselt metamfetamiini, kokaiini ja alkoholiga. Igal juhul kaasneb meelelahutusliku tarvitamisega oht elundispetsiifiliseks mürgistuseks.

Kliinilises ravis sellega reeglina probleeme pole. Ameerika Ühendriikide arstid on ketamiiniravi pakkunud juba aastakümneid. Ehkki pikaajalise kasutamise kohta on laekunud üksikuid mureteateid, pole tegu ulatusliku probleemiga. Kui patsiendil tekib elundispetsiifilisi kõrvaltoimeid, näiteks kuseteede ärritust, teevad arstid ravis lihtsalt pausi ja lükkavad protseduuri paar nädalat edasi.

Pikaajalisi andmeid on kogunenud üsna palju. Näiteks esketamiini kohta on olemas viie aasta andmestik, mis hõlmab enam kui miljonit annust. Selle aja jooksul ei ole ilmnenud uusi, varem tundmatuid kõrvaltoimeid ega leitud tõendeid pikaajalise kognitiivse languse või kuhjuvate põie- ja maksaprobleemide kohta. See sobitub ka ratseemilise ketamiini andmetega.

Oluline on meeles pidada, et arstidel on ketamiiniga 50 aasta jagu kogemusi ja mitte ainult anestesioloogias, vaid ka valuravis. Leidub rohkelt inimesi, kes on võtnud valuraviks iga päev suukaudset ketamiini kümme aastat järjest.

Ravijuhendid soovitavad hoida head ravivastust võimalikult harvade raviseanssidega. Eesmärk on viia manustamissagedus miinimumini, kuid saavutada samal ajal parim tulemus. See standardpraktika kehtib iga ravimi kohta: kui seda pole tingimata vaja, ei tohiks seda võtta.

Eesti kontekstiga arvestades: milliseid eeliseid pakuvad siinsed riiklikud registrid, kui siin ketamiini puudutavate kliiniliste uuringutega algust teha?

Kui andmeid ei ole, on väga raske hinnata, kas arstid tegutsevad õigesti ja kuidas kehvi tulemusi parandada. Riiklik andmeregister, mis jälgib nii patsientide raviteekonda kui ka ravimi kõrvaltoimeid, pakub aga hindamatut teavet. Nii saame selgeks teha, keda aitab seda tüüpi ravi kõige enam, millised depressioonivormid alluvad sellele kõige paremini ning kuidas reageerib ketamiin muude haiguste ja ravimitega. Usaldusväärse riikliku andmebaasi toel leiame vastused paljudele küsimustele oluliselt lihtsamalt.

Kui riik võtab uue lahenduse kasutusele, on selle üks peamisi eeliseid andmete kõrge kvaliteet – erakliinikud ju oma teavet reeglina ei jaga. Need on usaldusväärsemad ka ravimifirmade andmetest. Ettevõtted jagavad teavet vaid neile sobival viisil ja ajal, mistõttu tuleb sellesse suhtuda tubli annuse skepsisega. Avaliku tervishoiusüsteemi argiandmed on äärmiselt kasulikud ka teistele riikidele, kes soovivad näha, kuidas uued ravimeetodid praktikas tegelikult toimivad.

Lisaks valitakse kliinilistesse uuringutesse ideaalsed kandidaadid, et ravimi toimet paremini esile tuua. Päriselus tuleb arstidel aga rinda pista haigla argimeditsiini kaosega, kus miski pole täiuslik ja nad peavad paratamatult tegema kompromisse.

Arstid ravivad palju keerulisemaid patsiente, keda uuringutesse tavaolukorras ei kaasata, mistõttu ei pruugi nende ravivastus olla sama hea. Seetõttu ei küündi ka üldised ravivastuse ja remissiooni näitajad päriselus kunagi kliiniliste uuringute tasemele, kuid ületavad sellegipoolest mäekõrguselt alternatiivsete ravimeetodite tulemusi.

Lõpetuseks: mida peaksid poliitikakujundajad meeles pidama, kui nad kaaluvad ketamiinravi liitmist riikliku tervishoiusüsteemiga? Millised põhiprintsiibid peavad olema täidetud, et ühiskond oleks selleks valmis, ja mida tuleks õppida Norra senisest kogemusest?

Esmalt tuleb mõista, et tegemist on tõenduspõhise meditsiiniga. Ravimeetodi toimet ja tõhusust teame juba üle 20 aasta. Toetuda saab ulatuslikele metaanalüüsidele, päriselu andmetele ja kõigi suuremate organisatsioonide, sealhulgas Ameerika ja Kanada psühhiaatrite assotsiatsiooni konsensusraportitele. Arstid juba kasutavad seda, see aitab inimesi ning on suhteliselt ohutu. See pole raketiteadus ning tasub end terviseökonoomiliselt igati ära.

Majanduslik otstarbekus mõjutab positiivselt kogu riiki. Eestit on kõrvalt raske hinnata, aga Norras kulub inimese eluea jooksul kõige rohkem tervishoiuraha just vaimse tervise probleemidele – isegi rohkem kui Norra kaitseväele. Sellele tasub mõelda.

Olukorda saab parandada ning see avaldab riigile tohutut majanduslikku ja sotsiaalset mõju. Kui inimesed on terved ja tasakaalus, tuleb kogu ülejäänud riik järele, sest neist sõltuvad nii ettevõtted kui ka kogukonnad. Kodanike vaimne tervis on iga riigi edasise arengu vundament.

Lowan Stewart on Skandinaavia esimese riikliku ketamiinravi keskuse kaasasutaja Sykehuset Østfoldis (Norra) ning nõustab Norra riiklikke ketamiinravi keskuseid, toetades uute raviteenuste kasutuselevõttu kogu riiklikus tervishoiusüsteemis.

Loe allikast edasi