Sotsiaalminister Karmen Joller on kevadel 2025 ametisse asudes öelnud: «Eesti tervishoiusüsteem on kriisis ja otsuseid selle lahendamiseks ei ole enam võimalik edasi lükata.» Minister on kirjeldanud kriisi mitmetahulisena: tervisekassa eelarve on miinuses ja reservid vähenevad, tervishoiutöötajaid on liiga vähe, rahvastik vananeb ja ravivajadus kasvab ning ravi kvaliteet kõigub. Selle diagnoosiga on keeruline mitte nõustuda.

Toimunud on tervisekassa juhi vahetus, mille ajendiks oli küll tervisekassa suvepidu, kuid sügavamaks põhjuseks pigem mõneti umbe jooksnud tervisekassa juhtimine. Eelmise aasta novembris ilmus ka Arenguseire Keskuse raport Eesti tervishoiu jätkusuutlikkuse tagamise võimalustest, aga konkreetsete lahenduste jaoks on ka see puudulik (1).

Olulisemana aga tuleb tõdeda, et Eesti tervishoiukorraldus ja ehk ka ühiskonna laiem arusaam sellest on ideoloogilises kriisis. Ka sotsiaalminister on küll nentinud korduvalt, et samamoodi edasi ei saa, aga pole seni välja pakkunud ka olulisi põhimõttelisi lahendusvariante. Lisaks on tervishoiukorralduse aruteludes tervisekassa eelarve tasakaalu üle üldse kadunud fookus tegelikelt eesmärkidelt – et Eesti inimeste tervis oleks võimalikult hea ja eluiga pikk. Põhieesmärk pole ju tervisekassa eelarve tasakaal iseenesest, vaid tervis ja elud.

Arenguseire Keskus on välja toonud enda analüüsis kõige halvema stsenaariumi «liiga vähe ja liiga hilja», aga selle poole ju praegu kindlalt liigume. Lisaks pingutustele tervisekassa eelarve miinuse vähendamiseks, tuleb ära tuua ka teine pool: OECD raporti «Health at a Glance 2025» alusel on Eestis alla OECD riikide keskmist taset nii oodatav eluiga, aga selgelt halvemad ka sellised näitajad nagu välditav ja ravitav suremus (2). On ka ju selge, et tervishoiu parandamise ja jätkusuutlikkuse lahenduseks pole ainult loosunglikud «vaatame, kuhu raha kulub», «tugevdame esmatasandit» ega ka «paneme lihtsalt rohkem raha juurde», vaid vajalik on senise Eesti tervishoiukorralduse põhimõttelisem muutus kohasemaks tänapäevasele vabale turumajanduslikule ühiskonnale.

Eesti tervishoiukulud on alla Euroopa Liidu keskmist, riigieelarve on defitsiidis, kaitsekulude suurendamine on primaarne vajadus ning majanduskasvu soodustamiseks ei ole hea ka makse tõsta. Ühiskonnas paistab puuduma ka usaldus, et senisesse tervishoiukorralduse mudelisse lihtsalt lisaraha panemine maksudega tooks mõõdetavalt ja patsientide jaoks tunnetatavalt parema tulemuse.

Milles on probleem?

Konstruktiivset arutelu paremast tervishoiukorraldusest segavad mitmed müüdid, väärarusaamad ja tänapäeva reaalsusest mittelähtuvad ideoloogilised hoiakud, sageli ka tervishoiutöötajate endi poolt. Parimate lahenduste leidmiseks on vajalik neid teadvustada. Kuidas siis nähakse Eestis tervishoiu korraldust praegu tüüpiliselt riiklikult ja ka millised mõtted ja arusaamad kõlavad ühiskonnas laiemalt?

Nendeks on: «Tervishoidu panustab igaüks vastavalt oma võimalustele (võimalused on, tõsi küll määratletud sotsiaalmaksuga) ja vastu peaks sealt saama vastavalt igaühe vajadustele. Ka ühiskonnana panustame tervishoidu vastavalt võimalustele, aga vastu soovime saada vastavalt vajadustele. Tervishoidu ja selle korraldust juhib riik (sotsiaalministeerium ja tervisekassa), määrates kus, kellele ja millised tervishoiuteenused on vajalikud. Ja kes, kus need teenused peab osutama. Sest riik teab, milliseid tervishoiuteenuseid kuskil keegi vajab. Ja kellelt.

Meenutuseks, niisamuti nagu riik ENSVs teadis, millist eluaset, transpordivahendit või «tuusikut puhkekodusse» keegi vajab. Riik korraldab tervishoiuasutuste õitsva ja harmoonilise koostöö, vältides nende omavahelist konkurentsi ja «dubleerimist». Riik (tervisekassa) teab tervishoiuteenuste õiget ja õiglast hinda. Kui riik neid vajadusi ei rahulda, on valdkonna riigijuhid halvad, ei vasta töörahva ja «partei» ootustele. Inimesel endal tervise osas vastutus ja teenuseosutaja valikuvabadus puudub. Riik teab, mida inimesele on vaja ja korraldab selle. Kui ainult seda «rahvusvahelist imperialismi» segamas ei oleks…

Riigipoolset õitsvat tervishoiukorraldust häirivad nende kohalikud käsilased, nn tervishoiu erasektor, spekulandid ja «kirsinoppijad», kes patsientide arvelt üritavad rikastuda. Neid me riiklikult ignoreerime ja võimalusel likvideerime. Sest nn erasektor ju mürgitab ausate arstide ja õdede mõtteid, häirides neid nende muidu õnnelikus riigikeskses töös. Ja mis kõige hullem, kutsub veel ka spekulantide hulka või «Läände» üle hüppama. Lisaks on tervishoiutöötajatele (nagu ka tervisekassale) asutuste suve- ja talvepäevad keelatud, sest ega siis ausad töötajad puhkust ega meelelahutust vaja. Ja üleüldse, ega arstid ja õed ei peaks palka ka küsima, sest on andnud ju vande. Aga nemad palgarallitavad. Ja täitsa arusaamatu, kuidas on meil veel selline kiht spekulante nagu perearstid, kes võtavad dividende? See on ju patsientide arvel! Perearstid tuleks riigistada, panna ühtse harmoonilise juhtimise alla ja suunata kohustuslikus korras sinna, kuhu vaja, oma kohust täitma.»

Noorem põlvkond ehk enam ei peagi teadma, et eespool kirjeldatud riigikeskse elukorralduse ideoloogiat tuntakse kommunismina või pehmemal kujul kommunismile üleminekuvormi, sotsialismina. Sellele vastava tervishoiu ülesehitamisega püüabki visalt tegeleda meie sotsiaalministeerium ja tema juhendamise all ka tervisekassa, praegu näiteks aktiivselt nn «strateegilise ostmise» loosungi all. Mis sellest, et õitsev tervishoiukorraldus ei tule patsiente rahuldavalt välja. Sealjuures propageeritakse aktiivselt ideoloogilisi müüte.

Müüt nr 1: Eestis on solidaarne tervishoid

Eestis on põhiseaduslik õigus tervise kaitsele ning solidaarne ravikindlustus on selleks keskne mehhanism. Aga sellest on tekkinud semantiline viga: räägitakse «solidaarsest tervishoiust», justkui oleks võimalus, et kõik vajalik on alati ja kõigile kaetud. Tegelikkus on paraku teistsugune: on solidaarne ravikindlustus, mis katab küll suurema osa vajalikest teenustest, kuid nende teenuste piirid nihkuvad ajas. Meditsiin areneb ja inimeste parema tervise ja ellujäämise jaoks lisanduvad uued teenused, ravimid ning tehnoloogiad. Kui solidaarse ravikindlustusega kaetud süsteem ei suuda uuenemise tempoga sammu pidada, tekib paratamatult kasvav ala, kus inimesed maksavad ise või otsivad abi muude mehhanismide kaudu. Konkreetse näitena võib tuua välja need 3500 pahaloomuliste kasvajatega Eesti inimest, kelle jaoks solidaarne tervishoid on ootamatult otsa saanud ja kes on enda raviks saanud vähiravifondilt Kingitud Elu toetusi praeguseks 35 miljoni euro ulatuses.

Iga inimene tunnetab oma haigust ja valu paraku personaalselt, mitte solidaarselt.

Arenguseire Keskuse raport toob ära Tervise Arengu Instituudi (TAI) andmetele tuginedes, et solidaarse ravikindlustusega kaetud osa on Eesti tervishoius praegu 76 protsenti, sealjuures tervisekassa osakaal kõigist tervishoiukuludest 66 protsenti (1). Seega veerand tervishoidu ei ole juba praegu solidaarse rahastusega kaetud.

Kõige ohtlikum ja kahjulikum ongi see, kui poliitilised sõnumid lubavad täielikku solidaarsust, aga tegelik elu toodab vaikimisi üha suurema omaosaluse, ootejärjekorrad ja «kes oskab, see saab» lahendused. Selline poliitiline kommunikatsioon on otseselt inimeste petmine. Iga inimene tunnetab oma haigust ja valu paraku personaalselt, mitte solidaarselt. Mõistame solidaarsust, kuid sureme paraku personaalselt. Me peaks olema ausad, mida solidaarne ravikindlustus suudab ja mida mitte. Ning looma ja võimaldama täiendavad vabatahtliku lisarahastuse mehhanismid, reguleerides samas, et need oleks täienduseks solidaarse ravikindlustusega kaetud tervishoiule, mitte ei vastanduks sellele.

Müüt nr 2: Riik oskab ja suudab tervishoiuteenuseid hästi juhtida ja korraldada

Eesti tervishoiu ametnikele on poliitiliselt ette antud arusaam, et tervishoiuteenuseid saab ja tuleb administratiivselt juhtida ja korraldada – vajaduspõhiselt ja tsentraalselt, praegu näiteks nn «strateegilise ostmise» loosungi all. Riik, st. sotsiaalministeerium koos tervisekassaga, peavad otsustama, millistes haiglates milliseid tervishoiuteenuseid osutatakse. Haiglad ise ei tohi otsustada ega valida, mis teenuseid nad osutavad (sotsiaalministeeriumi ametnike selgitused artikli autorile), sest süsteem on üles ehitatud tsentraliseeritud planeerimisele ja riiklikult juhitud «koostööle». Aga kas see tegelikult toimib? Kui see tsentraalselt juhitud mudel oleks praktikas hea ja piisav, siis miks ometi on inimestel tervishoius suured probleemid? Kas ainult raha on puudu?

Riigikontrolli auditid tervishoiust on toonud selgelt ära olulised puudujäägid ka valdkondades, mis on seni üsna tsentraalselt juhitud ja korraldatud, näiteks pahaloomuliste kasvajate õigeaegne avastamine ja vähipatsientide ravile pääs või kasvõi probleemid süsteemselt tervishoiu kvaliteediga (3).

Selle müüdi taga on kaks ekslikku eeldust. Esimene on sisuliselt püüd eirata loodusseadusi (inimese tung ellujäämisele ning vaimsele ja kehalisele heaolule) – justkui oleks võimalik tervise ja ellujäämise tagamiseks vajalikke teenuseid «vajaduspõhiselt» ära administreerida nii, et süsteem püsib stabiilne, kvaliteet ühtlane ja tagatud oleks ka innovatsioon.

Teine ekslik eeldus on majandusseaduste eiramine – justkui majandusseadused, turumajandus ja konkurents riiklikult korraldatud tervishoius ei toimiks. Tegelikult see nii muidugi ei ole.

Ma julgen paraku väita, et enda parima tervise ja ka vajadusel ellujäämise nimel tuleb Eesti tervishoiusüsteemis liiga sageli patsientidel aktiivselt ja teadlikult ise võidelda.

Kohtan osade kolleegide poolt ka termineid nagu «meditsiiniline meelelahutus», mille all mõeldakse vist patsiente, kes «nõuavad» teenuseid, mida nad ei vaja. Ma julgen paraku väita, et enda parima tervise ja ka vajadusel ellujäämise nimel tuleb Eesti tervishoiusüsteemis liiga sageli patsientidel aktiivselt ja teadlikult ise võidelda. Eeltoodud OECD raport toob ära, et Eestis on ennetatava ja raviga välditava suremuse määrad oluliselt suuremad kui OECD riikides keskmiselt (2). Millisest «meditsiinilisest meelelahutusest» me süsteemselt räägime? Tegelikult näitab see ju vastupidist – meil on nii ennetuses kui ravis hoopis selged puudujäägid.

Muidugi tuleb eristada tõenduspõhiseid ja mittetõenduspõhiseid tervishoiuteenuseid. Aga ka tänapäeva tõenduspõhisus on erinevatel tasemetel, tervishoiuteenused on kiiretes arengutes ja usk, et seda suudetakse adekvaatselt ja õigeaegselt «riiklikult administreerida», on pehmelt öeldes naiivne.

Müüt nr 3: Turumajandus tervishoius ei toimi» ja konkurents on halb

Turumajandus toimib tervishoius nii või teisiti – tahame või ei taha. Tegelikult on konkurents olemas ka «tsentraalselt juhitud ja koostöös oleva» riikliku haiglavõrgu sees, tahame või ei taha. Haiglad konkureerivad nii või teisiti ressursside, tööjõu, investeeringute, teenusemahu ja maine pärast. Näitena on Tartu Ülikooli Kliinikum nõukogu esimehe Kristjan Vassili kirjapandu läbi selgelt toonud välja eluterve konkurentsi vajalikkuse ka tervishoius (4).

Konkurents ja turumajandus toimib ka tööjõuturul. Arstid ja õed liiguvad sinna, kus tingimused (palk, töökorraldus ja -keskkond, juhtimine, arenguvõimalused) on paremad. Seda ei saa vabas ühiskonnas käsukorras ära kaotada. Samuti otsivad patsiendid teenuseid sealt, kus need on kvaliteetsemad, kättesaadavamad ning hinna ja väärtuspakkumise suhtelt paremad. Ja tervishoius ka sealt, kus ellu jäämise tõenäosus on suurem.

Küsimus ei ole ju selles, kas tervishoius konkurents on, vaid kas me suuname selle konkurentsi kasulikesse mehhanismidesse, ka solidaarselt rahastatud tervishoius (tootlikkuse, kvaliteedi, innovatsiooni kasv), või teeme näo, et seda pole olemas ning laseme tal toimida hallis alas (info asümmeetria, ebaühtlane kvaliteet, vaikimisi «etteostmine»). Kui konkurents on olemas, on mõistlikum see läbipaistvamaks teha ja siduda tootlikkuse ja kvaliteediga, mitte kujutada seda «ebasobiva nähtusena» või nn «asjatu dubleerimisena».

Tegelikult on monopolide teke tervishoius sama halb kui mujal: monopoolne pakkuja või monopoolne korraldus vähendab motivatsiooni tõhustada, investeerida, parandada kvaliteeti ja pakkuda paremat patsiendikogemust. Kui alternatiive pole, kannatab lõpuks tegelikult patsient ja sageli ka töötaja, sest töötingimuste paranemine eeldab samuti konkurentsi survet ja sellega seotud juhtimisvastutust. Olles juhtinud varasemalt vähiravi Tartu Ülikooli Kliinikumis, tean ka enda kogemusest, et konkurentsis töötamine kergendab ka tegelikult raviasutustesisest kvaliteedi ja innovatsiooni juhtimist.

Tegelikult on mõneti probleem ka tervisekassa monopol. Tegelikult oleks hea, et ka maksuraha jagamine tervishoiuteenuste osutamiseks oleks patsientide huvides konkurentsis, aga paraku pole see Eesti väiksuse tõttu ilmselt realistlik. Tervisekassa on praegu ka mitmetes asjades rollikonfliktis: «ise teen ja ise korraldan, ise maksan selle eest». See tekitab olukorra, kus pole primaarne mitte tervisekassa kliendi, patsiendi ja maksumaksja huvi saada võimalikult kvaliteetset ja soodsama hinnaga teenust, vaid primaarseks muutub senise haiglavõrgu plaanimajanduslik ülalpidamine või iseenese tegevuste õigustus. Võin vajadusel tuua konkreetsed näited.

Müüt nr 4: Erasektor on tervishoius halb

Avalik sektor ja erasektor ei ole automaatselt head või halvad. Küsimus on reeglites, stiimulites ja vastutuses. Ainult riiklikku tervishoidu propageerivad tervishoiukorralduse spetsialistidest ideoloogid, kes pole ise kunagi ühtki tervishoiuteenust osutanud ei avalikus ega erasektoris, sildistavad tervishoiu erasektorit kasumisoovi tõttu järgmiste teoreetiliste «pattudega»: «kirsside noppimine», «ravimine seal kus pole vaja», «nurkade lõikamine». Arvestamata, et piiratud ressursside tõttu realiseeruvad täpselt samad probleemid ka avalikus sektoris.

Avalikku ja erasektorit ei peaks siin vastandama, tõelised meditsiiniprofessionaalid on suunatud kvaliteedile sõltumata sellest, kas nad töötavad avalikus või erasektoris. Kui reeglid on kehvad, tekivad riskid (ebaõiglane ligipääs, selektsioon, motivatsioon «müüa mahtu», mitte «tulemust») sõltumata sellest, kas on tegemist avaliku või erasektoriga. Kui reeglid on head, vähendab konkurents ooteaegu, parandab kvaliteeti ning toob rohkem kasutusele innovatsiooni.

Tervishoiu teoreetikute väited, et teenuste hinnad pole kunagi «õiged» ja seepärast tuleb avaliku sektori vahendid hoida ainult riigihaiglates, on sisuliselt sama kommunistlik–sotsialistlik ideoloogia, et kogu majandus tuleks hoida riigiettevõtetes, sest muidu, jumal hoidku, keegi rikastub ja ühiskonna üldised ressursid ei ole kasutatud otstarbekalt. Meenutuseks, ka Marx, Engels ja Lenin tõestasid arvukates teostes veenvalt kommunismi vääramatu tuleviku.

Arvestada tuleks ka, et üldiselt ongi kogu turumajandus ju suunatud püüdlusele «kirsse noppida», aga ometi on suur osa ka avalikule sektorile vajalikest teenustest ja funktsioonidest paljudes muudes valdkondades delegeeritud pigem erasektorile, kes tuleb ühiskonna ühistes huvides sellega toime sageli efektiivsemalt, odavamalt ja kvaliteetsemalt.

Müüt nr. 5: Erakindlustus on tervishoius halb

Kui solidaarne ravikindlustus kõike katta ei suuda, siis on tegelikult enda elanikkonna vaenulik mitte soodustada inimestel oma tervist kaitsta vabatahtliku lisarahastusega. Loomulikult tuleb seda teha aga reguleeritult. Vabatahtliku lisaraha kaasamisel tervishoidu erakindlustuste abil on muidugi oluline põhimõte: regulatiivsete mehhanismidega saab ja peabki tagama, et ei toimuks raha eest «etteostmist» solidaarse ravikindlustusega kaetud tervishoius ega selle arvelt. See tähendab praktiliselt, et solidaarselt rahastatud teenustes peab ligipääs teenustele sõltuma ikka meditsiinilisest näidustusest, mitte maksevõimest. Lisarahastus aga toob tervishoiusüsteemi lisavõimekust – rohkem ja paremaid teenuseid. Muidugi tuleb see aga reguleerida nii, et vabatahtliku lisarahastusega tervishoiuteenused ei tuleks teiste arvel.

Olukorras, kus riigieelarvest tervishoidu raha võtta pole, peaks vabatahtliku lisarahastuse tulekut tervishoidu soodustama. Tänapäevase infotehnoloogia võimaluste juures ei ole ka tõsiseltvõetav jutt, et eeltoodud printsiipide reguleerimine peaks olema administratiivselt tohutult kulukas. Ka tuleks kõrvale jätta müüt, et see lisarahastus läheks ainult erasektorile. Muidugi võiks seda kasutada ka senised nn haiglavõrgu arengukava (HVA) haiglad, kui nende ravivõimekused seisavad ka praegu tühjalt tervisekassa lepingute ammendumise tõttu.

Eestis on juba pikka aega tugevalt soodustatud inimeste pensioniea finantsilise toimetuleku kaitse teise ja kolmanda pensionisamba näol. Miks ei võiks sama teha inimeste tervise kaitse tagamisega? Tegelikult on ju vaidlus erakindlustuse üle tervishoius sisuliselt sama kui kas pensionisüsteemis peaks olema üks või mitu sammast.

Ettepanekud muudatusteks

Muidugi ei ole keerulistel probleemidel lihtsaid lahendusi. Aga saab paremini kui seni ja me peame Eestis püüdma parema, efektiivsema ja normaalsema tervishoiukorralduse suunas. Ka tuleks ära lõpetada orjamentaliteet, püüdes ainult kopeerida mujal riikides tehtut ja asuda enesekindlamalt oma peaga just Eestile sobivaid paremaid ja ka innovaatilisi lahendusi looma. Miks me pigem ei võiks olla nendes eeskujuks teistele?

Arenguseire Keskus toob ära: «Tervishoius tuleb suurendada efektiivsust ja saada kulud kontrolli alla» (1). Õige! Selleks olevat vaja nutikaid digilahendusi ja nn väärtuspõhist meditsiini. Arenguseire Keskus on põhjalikult käsitlenud rahastuse poolt. Mida aga sisuliselt üldse pole käsitletud, on teenuste pakkumise pool ja võimalikud muutused selles. Ka jääb mulje, et nutikaid digilahendusi ja väärtuspõhist meditsiini oodatakse just riigipoolsete tegevuste näol. Aga kust riigil äkki see tarkus tuleb? On hästi oluline, ja tegelikult on see võtmeküsimus, kas efektiivsuse suurendamist ja kulude kontrolli nähakse ainult riikliku administreeriva tegevusena või tuuakse sellesse ka turumajanduse positiivne jõud.

Olen nõus Haiglate Liidu juhi dr Urmas Sule hiljutises arvamusartiklis välja tooduga, et tervisekassa eelarvedefitsiidi põhjuseks iseenesest ei ole Eesti tervishoiu liigne priiskamine (5). Tervishoidu on raha juurde vaja. Küll julgen väita, et tervisekassa ei kasuta ka olemasolevaid ressursse piisavalt efektiivselt. Ka ei ole küsimus ainult 24/7/365 toimivas tervishoiu kaitseliinis edasilükkamatute tervisemurede või katastroofiolukorra jaoks, vaid laiemalt – kuidas tagada inimeste arenev soov ja vajadus ellujäämisele ning vaimsele ja kehalisele heaolule. Ja kuidas tervishoid seda ikkagi inimestele võimalikult hästi ja nende valikuvabadusi austades pakkuda suudab. Tervisehoiusüsteem saab muutuda efektiivsemaks, kvaliteetsemaks, innovatiivsemaks ja patsiendisõbralikumaks.

Olukorras, kus riigieelarvest lihtsalt raha tervishoidu juurde võtta pole, on muutuste ettepanekutes kaks loogilist suunda, need on omavahel seotud ja peaksid liikuma paralleelselt.

1. Esiteks – tervishoiuteenuste pakkumise tootlikkuse, kvaliteedi ja innovatsiooni tõus turumajanduslike mehhanismide, suurema avatud konkurentsi ja patsientide valikuvabaduste abil;
2. Teiseks – täiendava vabatahtliku terviseteenuste rahastuse ja ravikindlustuse kaasamise soodustamine.

1. Solidaarse rahastusega tervishoiuteenuste avamine vabamale konkurentsile ja patsientide valikuvabadustele

Ettepanek on avada ka solidaarse ravikindlustusega kaetud tervishoiuteenused avatud konkurentsile seal, kus tsentraliseerimine või riiklik valmisolek ei ole meditsiiniliselt vältimatu, ning siduda teenuste rahastus ka tugevamalt tulemuste ehk väärtuspõhise meditsiiniga.

See ei tähenda «metsikut turgu». Tervishoid on niikuinii tegevuslubade, standardite ja järelevalvega reguleeritud valdkond ja nii peabki olema. Haiglate Liidu juht dr Urmas Sule toob eelviidatud artiklis välja: «Haiglad koos kiirabiga on ometigi meie ühiskonna ainuke 24/7/365 toimiv tervishoiu kaitseliin, millele igaüks peab saama loota nii enda ja oma lähedaste edasilükkamatute tervisemurede kui katastroofiolukorra või, kõige hullemal juhul, sõja korral» (5). Väga õige, selle kaitseliini peab riik tagama. Samuti on otstarbekas kallimate ja kõrgtehnoloogiliste ja kvaliteediks piisavat mahtu vajavate solidaarse ravikindlustuse poolt kaetud teenuste tsentraliseerimine. Aga suur osa tervishoiust ei pea olema ega ole selles esmases kaitseliinis. Ka tuleks meenutada, et koroonakriisi ajal tuli tervishoiu erasektor tegelikult tugevalt riigile endapoolsete kiiremate ja paindlikumate lahendustega appi.

Riiklikud tervishoiu analüüsid ei arvesta praegu erasektori eriarstiabiga haiglavõrgu arengukava kontekstis praktiliselt üldse. Ometi on Eestis paljud erasektori tervisemajad, kus osutatakse eriarstiabi ja mida inimesed tegelikult vajavad. Kui suuri taristuotsuseid (näiteks Tallinna haigla kontseptsiooni ja mahte) ja selleks vajalikke avalikke ressursse planeeritakse nii, et olemasolevat terviklikku tervishoiusüsteemi võimekust koos olemasoleva erasektori ja selle infrastruktuuriga ei arvestata, siis kas see on ühiskonna terviklikust ja maksumaksja vaatest lähtuvalt adekvaatne?

Selle ettepaneku teine pool on ka see, et konkurentsile avatavatel teenusel ei peaks senistel HVA haiglatel olema tingimata riigi poolt pandud kohustust teenuseid osutada. Näiteks, kui tegelikult puudub kvaliteedinõuetele vastav võimekus selleks. Või kui nn kõrgema etapi haigla peab osutama teenuseid, mis ei ole kõrgema etapi haigla roll.

Praegu tellib tervisekassa riigihangetega erasektorilt eriarstiabi teenuseid valitud erialadel ligikaudu 7 protsendi mahus kogu eriarstiabi 1,3 miljonilisest eelarvest. Ülejäänud eriarstiabi maht jagatakse ilma otsese konkurentsita sisuliselt plaanimajandusliku ja kvaliteedinõueteta eelarvelise korraldusega HVA haiglatele. Aga miks just 7 protsenti? Millistel avaldatud teenuste vajadustel see põhineb? Kas HVA haiglad võivad ka sellele mahule hangetel konkureerida?

Praegu on tervisekassa vaatest erasektor sisuliselt HVA haiglate administratiivne 21. osakond, millele eraldatakse teatud erialadel oma «eelarve». Selle aluseks on nn lävendina seal töötavate arstide arv. Aga miks just selline plaanimajandus? Äkki avaks efektiivsuse, kvaliteedi ja innovatsiooni soodustamiseks oluliselt suurema osa eriarstiabi teenuseid HVA haiglate ja eratervishoiu ühisele hinna ja kvaliteedi konkurentsile, andes ka patsientidele võimaluse raviasutust valida? Samuti – kui probleemiks on nn arstide palgaralli, siis miks valab tervisekassa sellele bensiini, pannes jagatava lepingumahu aluseks arstide arvu, mitte näiteks mõõdetavad tulemused? Huvitav, kas avaliku sektori ehitushangetel on ka lepingu aluseks ehitajate arv?

Anname patsientidele suurema vabaduse raviasutust valida

Tervisekassa teeb praegu nn ravi rahastamise lepingud kindlate raviasutustega ettemääratud mahus. Mulle meenub sellega analoogia 90ndate aastate postsovetliku Eestiga – tollal oli nii, et haigekassa ostis kallid vähiravimid kindla mahu ja nomenklatuuri järgi piltlikult öeldes Tallinna ja Tartu vähiravihaigla peaarsti «külmkappi». Need siis sisuliselt jagasid ravimeid haigetele oma «parima äranägemise» alusel, enamikest ravimitest oli kõvasti puudu, osad aga jäid vale planeerimise tõttu üle. Tollane haigekassa ravimiosakonna juht Kadi Lambot tegi aga onkoloogidele ettepaneku: läheks järk-järgult üle solidaarsemale süsteemile, kus vajalikud ravimid oleks saadavad võrdselt üle-Eesti kõigile patsientidele, sõltumata raviasutusest.

Muidugi olime nõus ja see pani aluse uuel tasemel solidaarsematele vähiravi teenustele, mis tänapäeval on nii iseenesest mõistetav. Siit ka ettepanek tänapäeva: tsentraliseerimist mittevajavatel eriarstiabi erialadel tuleks solidaarse ravikindlustuse lepingud mitte teha raviasutuste kaupa, vaid vastav teenuste maht tuleks avada regionaalselt või üle-Eesti raviasutuste üleselt, võimaldades patsientidel minna tervishoiuteenusteks sinna raviasutusse, mille nad ise valivad. Tervisekassa eelarve tervikmahtu kontrollitaks ühtselt ja selle täitumise lähenemisel tekiks tsentraalne teenuse ootejärjekord. Raviasutusel, kes soovivad, oleks võimalik aga jätkata teenuste pakkumist madalamate hindadega. See tooks tervishoidu raviraha liikumise patsiendi valikul ja reaalse konkurentsi raviasutuste vahel. Seda saaks alustada näiteks pilootlahendustega valitud erialadel.

Alamettepanek: ärme pärsime ennetavat tervishoidu

Olukorras, kus OECD «Eesti terviseprofiil 2025» toob ära, et Eestis on ennetatava suremuse määrad endiselt oluliselt suuremad kui OECD riikides keskmiselt (3), peaks tõenduspõhised haiguste ennetuse teenused olema selge prioriteet. Ennetus ei ole «ilus lisa» – ta on pikaajalise jätkusuutlikkuse tuum, sest hiline haiguste ravi on kallim ja vähem tulemuslik. Eestis on selles osas ilusad visioonid ja plaanid, aga teostused on kehvad.

Ennetusteenuste korral ei ole tegelikult mitte mingit õigustust ja põhjust nende tsentraliseerimiseks, ka ei ole need tervishoiu erakorraline kaitseliin. Ennetusteenuste arendus ja pakkumine tuleks delegeerida sotsiaalministeeriumist ja tervisekassast välja, disainides selle tulemuslepingutena: rahastaja kirjeldab eesmärgid ja mõõdikud, teenusemudeli loovad ja viivad ellu teenuseosutajad (sh. nende koostöökonsortsiumid), sõltumata omandivormist.

Põhimõte peaks olema: avada kõik tervisekassa poolt rahastatud, planeeritud ja arendatavad haiguste ennetusteenused avatud konkurentsile vastavate tegevuslubadega tervishoiuteenuste osutajate vahel, sõltumata nende omandivormist ja haiglavõrgu arengukava loogikast.

Võin välja tuua konkreetsed näited, kuidas praegune tervishoiukorraldus ennetavat tervishoidu pärsib ja kui ebaefektiivselt on see kaasaja võimalusi arvestades korraldatud. Lihtne näide – miks ei ole omavahel seotud sõeluuringud, töötervishoid, vaktsineerimised ja muud ennetustegevused inimese jaoks ühtseks terviklikuks protsessiks? Ettepanek ennetusteenuste avamiseks kõigile vastavate tegevuslubadega teenuseosutajatele ei vaja seadusmuudatusi, vaid on tegelikult teostatav tervisekassa nõukogu ja juhatuse otsuste tasemel.

Alamettepanek: ärme pärsime tervishoiu innovatsioone

Uudsete tervishoiuteenuste või tervishoiukorralduslike teenusmudelite kasutusele toomisel Eestis solidaarse ravikindlustusega kaetud tervishoius peaks teenuse arendajal ja kasutusele toojal, sõltumata tema omandivormist või haiglavõrgu arengukava kuuluvusest, olema alati võimalus osaleda ka teenuse pakkumises ja osutamises tervisekassa rahastusega. Praegu see nii pole ja see on selgelt Eesti tervishoiu innovatsioone pärssiv ja demotiveeriv.

Erasektorilt oodatakse tervistehnoloogiate innovatsioone, aga samas nende loojad neid solidaarse ravikindlustusega kaetud tervishoidu pakkuda ei saa. Samal ajal valab riik EISi kaudu ebamääraselt maksumaksja raha tervisetehnoloogiate teoreetilisse arendamisse hackatlon’ide ja jututubade näol. Sotsiaalministeerium ja tervisekassa annavad aga innovatsioone loovale erasektorile sõnumeid – minge Eestist ära, me ei vaja teid. Võin tuua konkreetsed näited. Ka see ettepanek ei vaja seadusmuudatusi, vaid on teostatav tervisekassa nõukogu ja juhatuse otsuste tasemel.

Väärtuspõhine tervishoid: väärtust peaks pakkuma teenuseosutaja, ostja peaks looma stiimulid

Arenguseire Keskuse raport pakub olulise suunana välja nn väärtuspõhise tervishoiu – et ei ostetaks lihtsalt teenuste tükke, vaid lõppväärtust. Puuduvad aga ideed, kuidas seda laiemalt ja süsteemselt teha.

Vaatame tervishoiust välja – tegelikult on info asümmeetria pakkuja ja ostja vahel igal pool: ehitaja teab ehitusest rohkem kui tellija, pankurid rohkem finantsteenustest kui nende tarbijad, toidu pakkujad rohkem kui sööjad, jne. Seetõttu on ju tegelikult nii, et kvaliteeti loob ja paremat väärtust pakub tegelikult selle pakkuja, mitte ostja. Ostja valib ja ostab parema kvaliteedi ja väärtuspakkumise alusel. Miks peaks tervishoius olema teistmoodi?

Meil on aga üldiselt arusaamad, et tervishoiu kvaliteeti tuleb juhtida riiklikult ja väärtuspõhist tervishoidu peab juhtima ja looma sotsiaalministeerium ja tervisekassa. Aga kust sinna need õiged kompetentsid tulevad? Miks üldse peab tervisekassa teenuste rahastajana tegelema nn patsiendi teekondade loomisega? Miks raviasutused seda ise ei tee? Tegelikult oleks oluliselt süsteemsem lahendus kui väärtuspõhist käsitlust ja mõõdetavat kvaliteeti loovad ja pakuvad proaktiivselt teenuste osutajad, mitte ostjana tervisekassa. Rahastaja roll on aga pakutavat kontrollida ja mõõta, teha tulemused nähtavaks ning rahastada. Praktiline põhimõte võiks olla, et tervisekassa rahastaks tõenduspõhiselt, mõõdetavalt ja väärtuspõhiselt pakutavaid teenuseid täiendava tasukoefitsiendiga – premeerides paremaid ravitulemusi, patsiendikogemust ja protsessitõhusust.

Me rakendasime 10 aastat tagasi Tartu Ülikooli Kliinikumis vähiravi süsteemse kvaliteeditegevuse Euroopa Vähikeskuste Võrgustiku kvaliteedihindamise süsteemi näol. Selle üheks eesmärgiks oli just mõõdetava kvaliteedi ja formaliseeritud väärtuspõhiste vähiraviteenuste pakkumine. Aga kui teenuseid rahastav süsteem sellega tegelikult ei arvesta, siis kaob tahes-tahtmata ka raviasutuse sisene motivatsioon sellisteks pingutusteks.

Kes teostab «digilootuse» tervishoius?

Arenguseire Keskus toob välja oma nägemuse stsenaariumis «Digilootus», et Eesti panustab jõuliselt digilahendustesse, tervisetehnoloogiatesse ja tervishoius kasutatavate maksemudelite tulemuspõhiseks ümberkujundamisse (1). Võidud pidavat ilmnema kümnetes miljonites eurodes, kuid mitte kohe esimestel aastatel. Muidugi, kindlasti arenevad digilahendused ka tervishoius jõudsalt edasi, aga ka siin on tegelikult sisuline võtmeküsimus, kes seda tegelikult teostab. Kas on mõeldud, et digilootust loob sotsiaalministeerium ja tervisekassa või seavad nemad ainult raamistiku ja eesmärgid, aga reaalsed tegevused delegeeritakse välja?

Vabandust, mina riigiasutuste võimekusse ja maksumaksja raha efektiivsesse kasutusse selles ei usu. Toon konkreetse näite. Sotsiaalministeerium alustas aastal 2015 nn personaalmeditsiini riiklikku programmi, mis pidi tooma Eesti tervishoidu uued personaalmeditsiini teenused. Selleks loodi TAI, tervisekassa, sotsiaalministeeriumi ja Tartu Ülikooli poolt 5 miljonit eurot maksnud projekti raames nn personaalmeditsiini riiklik IT-taristu, mis valmis juulis 2023 (6). Täna, kaks ja pool aastat hiljem, seisab see endiselt kasutuseta ja ilma ühegi teenuseta. Samal ajal on tervishoiu erasektor loonud Eestis vähemalt viis korda odavamalt nii uued reaalsed personaalmeditsiini teenused kui ka digitaalsed lahendused nende laiemaks rakendamiseks tervishoius. Riigiasutused aga keelduvad tühjalt seisvat riiklikku IT-taristut erasektorile teenusteks avamast. Sest sotsiaalministeerium ja tervisekassa loovat tervishoiuteenuseid ise. Aga 5 miljonit maksnud IT-taristu seisab jätkuvalt tühjana nagu lennujaam lendudeta.

Perearstiabi tuleb avada paindlikumatele teenuste korraldustele ja kaotada omandipiirangud

Eestis kehtib praegu omandipiirang (Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse §15), mille kohaselt võib perearstiabi osutava ettevõtte omanik või aktsionär olla vaid perearst või kohaliku omavalitsuse üksus. Sisuliselt on loodud maksumaksja rahastatav oligopolistlik sektor, kus valitseb defitsiit ja kõikuv kvaliteet. Omandipiirangu algne eesmärk oli just tagada teenuse sõltumatus ja kvaliteet, aga täna on see kujunenud tervishoiu esmatasandi piduriks, takistades vajalike investeeringute kaasamist, pärssides töökorralduse paindlikkust ja kvaliteeti ega võimalda ka uute lahendusmudelite kiiret ja efektiivset rakendamist. Teada on, et perearste on puudu, neid ei tule piisavalt ka juurde, perearstide nimistud jäävad täitmata, teenused pole inimestele piisavalt kättesaadavad. Ka sooviksid paljud perearstid pigem teha arsti tööd ja mitte olla ettevõtjad, koos sellega kaasnevate kohustuste ja riskidega.

Riik käitub siin ka topeltmoraaliga – eriarstiabis on ettevõtlus ja erasektor halb, perearstiabis aga sunnitakse arste olema eraettevõtjad. Kui riiklikku kommunistlikku–sotsialistlikku tervishoiukontseptsiooni ikka järjekindlalt ellu viia, siis tuleks perearstipraksised natsionaliseerida ja allutada ühtse keskse juhtimise alla koos perearstide suunamisega nimistuid katma seal, kus vaja. Kõige halvemad on teadupärast poolikud lahendused.

2. Täiendava vabatahtliku terviseteenuste rahastuse ja ravikindlustuse kaasamise soodustamine

Kui poliitiline reaalsus ei võimalda tervishoiuks vajalikku rahastust katta ainult maksutõusudega, tuleks soodustada Eesti inimeste ellujäämisele ning vaimsele ja kehalisele heaolule vajalike rahaliste vabatahtlike vahendite tulekut tervishoidu, eeskätt täiendavate ravikindlustuste näol. Muidugi tuleks seda reguleerida eelpool toodud printsiipide alusel.

Kõige lihtsamaks esmaseks sammuks on välja pakutud tööandjapoolse ravikindlustuse erisoodustusmaksu piirmäära tõstmine. Tegelikult ei ole adekvaatne ka plaan tõsta see praeguselt 400 eurolt aastas 1000 eurole, vaid see piirmäär tuleks kaotada üldse. Praegu on probleemiks, et kindlustuspaketid katavad liiga väikseid tervishoiuteenuseid või nn heaoluteenuseid ja ei lahenda tõsisemaid probleeme, mis jäävad ikka tervisekassa katta. Väga õige – seepärast tulekski see piirmäär üldse ära kaotada, et turule saaks tulla ka kindlustuspaketid, mis kataks ka suuremad ja kallimad terviseprobleemid – näiteks vähiravi.

Täiendava vabatahtliku ravikindlustuse mõte ei oleks katta ainult väikseid kulusid, vaid pakkuda vajadusel terviklikumat ravikaitset, seal hulgas ka olukordades, kus solidaarne ravikindlustus ei kata kõike või ei kata piisavalt kiiresti. Seda tuleb ausalt öelda ka vähiravi näitel: vajadus efektiivsemate, kuid kallimate ravide järele pigem kasvab, mitte ei kahane. Või milline on praegune riigipoolne lahendus vähiravifondilt Kingitud Elu abi saavatele patsientidele lähitulevikuks? Et annetustele lootmine ja personaalsed avalikud abipalved elu pikendavateks võimalusteks ongi meie poliitikute meelest süsteemne ja inimväärikas lahendus?

Kindlasti on lisaravikindlustuse teisi mehhanisme veel, osa neist on käsitletud ka Arenguseire Keskuse raportis, näiteks omaosaluse suurendamine ja selle kate täiendava kindlustusega. Samuti peaks selgelt sisse tooma ka inimeste enda tervisekäitumise seose nende terviseteenuste rahastusega. Need teemad vajavadki detailsemat edasist arutelu.

Samas on ka selge, et vabatahtlik ravikindlustus on lisa, mitte ei lahenda kõiki tervishoiu rahastusprobleeme. Lisa peaks tulema ka solidaarsele ravikindlustusele, aga selleks on vaja edasist ühiskondlikku kokkulepet, mille aluseks ongi nii tervishoiukorralduse muutumine avatumaks patsientide valikuvabadustele, kvaliteedile, innovatsioonile kui ka ühiskonna majanduslik võimekus selleks.

Mis on saanud majanduskasvu nõukoja tervishoiukorralduse ettepanekutest valitsusele?

Kõiki eespool välja toodud ettepanekuid on toetanud ja enda poolt valitsusele esitanud eelmise aasta oktoobri alguses ka peaministri majanduskasvu nõukoda (7). Hästi funktsioneeriv tervishoid ja inimeste hea tervis on väga oluline ka majanduskasvu jaoks. Millised on sotsiaalministri seisukohad, vaated ja selgitused majanduskasvu nõukoja ettepanekutele? On majanduskasvu nõukoja ettepanekuid sotsiaalministeeriumis üldse arutatud? Või tundub, et riigikeskset ja inimeste valikuid piiravat tervishoiukorraldust jätkab ka end parempoolseks–liberaalseks ja ettevõtlussõbralikuks pidav praegune valitsus?

Väärtushinnangutest

Et artikli autorit mitte süüdistada tavapäraste tervishoiukorralduse aruteludes levinud ideoloogiliste loosungitega «ebavõrdse», «mittesolidaarse» ja «mitmekiiruselise» tervishoiu pooldamise osas, siis toon välja enda väärtushinnangud – soovin ka selgelt, et kõigi Eesti inimeste tervis oleks võimalikult hea, kõik Eesti inimesed oleks võimalikult jõukad, tervishoiu rahastuse osakaal SKTst kasvaks koos tervise ja inimeste eluea kasvuga, aga ka tervishoiu enda tulemuslikkuse ja kvaliteedi kasvuga. Kindlasti pooldan ka, et kellegi tervis ja ravivõimalused ei peaks tulema teiste arvelt. Samas tuleb välja öelda ka teine pool: «võrdsus» ei tohiks tähendada, et kõik on võrdselt vaesed ja «võrdne tervishoid» ei tohiks tähendada, et kõik on võrdselt tervisevaesed. Me ju ei soovi seda?

Ka ei soovi ma tervishoiu avaliku ja erasektori vastandamist. Küsimus on pigem, kuidas muutuvas ja arenevas ühiskonnas avatumalt ja patsientide valikuvabadusi võimaldavalt edasi minna.

«Võrdsus» ei tohiks tähendada, et kõik on võrdselt vaesed ja «võrdne tervishoid» ei tohiks tähendada, et kõik on võrdselt tervisevaesed

Loomulikult pole tervishoid ka tavapärane teenuste turg, selles on selged eripärad (kõigi inimeste põhiseaduslik õigus tervise kaitsele, info asümmeetria patsiendi ja teenuse osutaja vahel, kriitiliste ja kiirete teenuste korraldusvajadus, kvaliteedi ja ohutusnõuded, rahvatervishoiu meetmed, jne.).

Aga siiski on oluline ka täpsustus ja arusaam, et nn «mitmekiiruseline» tervise hoid ei sünni ainult riigi poliitikast ja tervishoiusüsteemist. Esmasena tekitavad «mitmekiiruselist» tervise hoidu inimesed ise enda tervisekäitumisega. Küll on tõsi, et inimesed pole sageli selles ratsionaalsed või piisavalt teadlikud, mistõttu peab riik nii elanike endi kui ka tegelikult riigi majandusliku ja üldise konkurentsivõime huvides tõenduspõhiselt tervise hoiu valikuid «nügima» ning vähendama ka erinevatest sotsiaalsetest taustadest tulenevaid võimalusi tervise kaitseks. Aga samal ajal on müüt ideoloogia, et poliitiliste ja administratiivsete korraldustega saab «maksku mis maksab tekitada kõigile võrdse tervise». See on kahjuks sama tüüpi müüt nagu «tekitame kõigile võrdse jõukuse».

Kommunistlik–sotsialistlik lähenemine tervishoiule mõjutab tegelikult valusamini just vähem jõukaid ja haavatavamaid inimesi – jõukamad saavad nagunii lubada rohkem tasulisi teenuseid ja leida hallides tsoonides rohkem «kes oskab, see saab» lahendusi.

Kokkuvõte

Edasi peaks minema kõigi, ka Arenguseire Keskuse stsenaariumite, positiivsete külgedega ja võimalikult elimineerima negatiivsed:

• Vabatahtliku tervishoiu lisarahastuse ja eraravikindlustuste soodustamine;
• Panustamine tehisarule ja digilahendustele, aga mitte lootes selles riigile;
• Väärtuspõhise tervishoiu rakendamine, teenuse osutajate poolselt ja rahastaja poolt motiveerituna;
• Rohkem avatud konkurentsi tootlikkuse, kvaliteedi ja innovatsiooni kasvuks;
• Lõpetada tervishoiu riikliku ja erasektori ideoloogiline ja töökorralduslik vastandamine;
• Tervishoiu maksubaasi laiendamine solidaarse ravikindlustuse suurendamiseks ühiskonna võimaluste ja toetuse tekkel selleks.

Praegu kehtiv riigikogu poolt kinnitatud Rahvastiku Tervise Arengukava 2020–2030 toob ära ilusa visiooni: «Eesti elanikud elavad kaua ja on võimalikult terved kogu elukaare jooksul ning nende tervis ja heaolu on hoitud ja toetatud elukeskkonna ja tervisesüsteemi kujundamise kaudu avaliku, kolmanda ja erasektori koostöös.» Aga miks see aastal 2026 meil nii ei toimi?

Ehk lõpetaksime kommunismi ehitamise tervishoius ja tooksime ka selle valdkonna normaalsesse vabasse turumajanduslikku ühiskonda?

—————

1. Arenguseire Keskus. Tervishoiu jätkusuutlikkus. Stsenaariumid aastani 2035.

2. Health at the Glance 2025. OECD Indicators.

3. Riigikontrolli audit. Riigi tegevus tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamisel.

4. Kristjan Vassil. Tallinna ühendhaigla loomine lämmatab eluterve konkurentsi. ERR, 07.05.2025

5. Urmas Sule. Kas tervisekassa puudujääk tähendab ikka tegelikult, et me kulutame liiga palju? Postimees 14.01.2026.

6. Tervise arengu Instituut. Personaalmeditsiini IT –taristu on valmis. Uudis. 03. juuli 2023.

7. Riigikantselei. «Ettevõtjate nõukoda tegi ettepanekud tervishoiu julgemaks avamiseks erasektorile». 2.10.2025.